Inschrijfformulier gevorderden groep Updates PersoonsgegevensAdresgegevensGezondheidsgegevensBetaalgegevensAanhef Dhr. Mevr.VoornaamAchternaamBedrijfsnaamAdresPostcodePlaatsLandTelefoonnummerE-mail adresOpmerkingen/vragenVorigeVolgendeMijn wandelgegevens Gemiddeld wandel ik minstens een half uur per dag. Gemiddeld wandel ik tussen de 15 en 30 minuten per dag. Gemiddeld wandel ik minder dan 15 minuten per dag.Mijn hardloopgegevens Ik ben een beginnende loper Ik ben een opnieuw startende loper Ik loop al langer nl:Hoeveel jaar?Hoeveel keer per week?Hoeveel minuten per keer?Mijn sportgegevens Ik doe verder niet aan andere sporten Ik ben ook in andere sporten actief nl.:Hoeveel keer per week?Hoeveel minuten per keer?Ik beschouw mijn conditie / fitheid als: Goed Redelijk Matig SlechtAanvullingen/opmerkingen gezondheid:Gegevens met betrekking tot lichamelijke geschiktheid tot lopen.Heeft uw arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart en dat u alleen mag deelnemen aan sport / bewegingsactiviteiten op advies van een arts? Ja NeeHeeft u pijn in uw hartstreek of op de borst bij lichamelijke inspanning? Ja NeeHeeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad, terwijl u geen lichamelijke inspanning leverde? Ja NeeVerliest u uw evenwicht wel eens vanwege duizeligheid of bent u ooit buiten bewustzijn geraakt? Ja NeeHeeft u bot- of gewrichtsproblemen, zoals bijvoorbeeld een gewrichtsontsteking, welke verergeren bij verandering in uw lichamelijke activiteitenpatroon? Ja NeeSchrijft uw arts momenteel medicijnen voor, bijvoorbeeld in verband met uw bloeddruk, een hartaandoening of Diabetes Mellitus? Nee Ja, namelijk:Naam medicijn(en)Bent u bekend met een andere reden dan hiervoor genoemd, waardoor u geen bewegingsprogramma zou kunnen volgen, ook al zou u dat willen? Nee Ja, namelijk:Andere reden* Ja, op één of meer vragen?Neem contact op met uw huis- of sportarts voor een consult en/of onderzoek alvorens met de training te beginnen. Vraag uw arts of u mee kunt doen aan de wandel trainingen waarbij de belasting langzaam toeneemt. Neem bij een negatief advies van uw arts, contact met ons op. (moet juist meer (stevig pas) wandelen van huisarts)* Nee, op alle vragenIndien u naar beste weten op alle vragen "nee" hebt geantwoord, mag u ervan uitgaan dat u zonder problemen kunt deelnemen aan Leef in Beweging XL. Doe niet mee aan een training als u zich "niet lekker voelt" of kort geleden gevoeld heeft.VorigeVolgendeMachtiging Ja, ik machtig stichting Leef in Beweging!IBANNaam rekeninghouderVorigeVolgendeZijn alle ingevulde gegevens correct, klik dan op verzenden om de inschrijving af te rondenIk geef hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken conform het privacy statement.VorigeVerzenden
