Persoonsgegevens Adresgegevens Gezondheidsgegevens Betaalgegevens Samenvatting Verzenden Order Number Voornaam * Geslacht * Man Vrouw Achternaam * Geboortedatum * E-mailadres * Vragen/opmerkingen Adres * huisnummer * Toevoeging Postcode * Telefoonnummer * Lengte * Shirtmaat (unisex) S M L XL XXL Plaats * Mobiele nummer Gewicht * Mijn wandelgegevens * Gemiddeld wandel ik minstens een half uur per dag. Gemiddeld wandel ik tussen de 15 en 30 minuten per dag. Gemiddeld wandel ik minder dan 15 minuten per dag. Mijn hardloopgegevens * Ik ben een beginnende loper Ik ben een opnieuw startende loper Ik loop al langer nl: Mijn sportgegevens * Ik doe verder niet aan andere sporten Ik ben ook in andere sporten actief nl.: Ik beschouw mijn conditie / fitheid als: * Goed Redelijk Matig Slecht Aanvullingen/opmerkingen gezondheid: Gegevens met betrekking tot lichamelijke geschiktheid tot lopen. Heeft uw arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart en dat u alleen mag deelnemen aan sport / bewegingsactiviteiten op advies van een arts? * Ja Nee Heeft u pijn in uw hartstreek of op de borst bij lichamelijke inspanning? * Ja Nee Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad, terwijl u geen lichamelijke inspanning leverde? * Ja Nee Verliest u uw evenwicht wel eens vanwege duizeligheid of bent u ooit buiten bewustzijn geraakt? * Ja Nee Heeft u bot- of gewrichtsproblemen, zoals bijvoorbeeld een gewrichtsontsteking, welke verergeren bij verandering in uw lichamelijke activiteitenpatroon? * Ja Nee Schrijft uw arts momenteel medicijnen voor, bijvoorbeeld in verband met uw bloeddruk, een hartaandoening of Diabetes Mellitus? * Nee Ja namelijk: Bent u bekend met een andere reden dan hiervoor genoemd, waardoor u geen bewegingsprogramma zou kunnen volgen, ook al zou u dat willen? * Nee Ja namelijk: * Ja, op één of meer vragen? Neem contact op met uw huis- of sportarts voor een consult en/of onderzoek alvorens met de training te beginnen. Vraag uw arts of u mee kunt doen aan de wandel trainingen waarbij de belasting langzaam toeneemt. Neem bij een negatief advies van uw arts, contact met ons op. (moet juist meer (stevig pas) wandelen van huisarts) * Nee, op alle vragen Indien u naar beste weten op alle vragen "nee" hebt geantwoord, mag u ervan uitgaan dat u zonder problemen kunt deelnemen aan Leef in Beweging XL. Doe niet mee aan een training als u zich "niet lekker voelt" of kort geleden gevoeld heeft. Naam rekeninghouder * IBAN * Ik ga akkoord met de automatische incasso Ik ga akkoord met de automatische incasso Zijn alle ingevulde gegevens correct, klik dan op verzenden om de inschrijving af te ronden Recaptcha Door op verzenden te klikken ga je akkoord met ons Privacy statement
